Кризисная терапия при ПТСР: методы, задачи и особенности

При лечении ПТСР используют разнообразные методы поддержки и коррекции. Необходимо соблюдать следующие принципы терапии:

1. По показаниям назначаются медикаменты. Применение медицинских препаратов желательно назначать на как можно более меньший срок. Кроме того, лекарственную терапию необходимо совмещать с психотерапией.

2. Проведение психотерапии необходимо начать как можно скорее после столкновения с травмирующей ситуацией.

3. Социальная поддержка пациента с ПТСР необходима [7].

Как отмечает Старшенбаум Г.В., особое внимание при обследовании пациентов с ПТСР необходимо уделить суицидальным тенденциям и попыткам самоубийства. Необходимо выявить сферу конфликта, уточнить позицию пациента, а так же лиц, которые его окружают, есть ли у больного надежда на оказание помощи со стороны близких и другие антисуицидальные факторы.

Факторы, способствующие эффективному применению кризисной терапии:

- высокая потребность к возвращению на уровень функционирования, существующий до кризиса;

- высокий уровень критичности, позволяющий больному совместно со специалистом исследовать сложившуюся кризисную ситуацию относительно собственного участия;

- внутриличностные ресурсы.

К причинам суицидального поведения относят конфликты в значимой для индивида сферы, которые приводят к кризису.

Три компонента суицидоопасных реакций:

1) Аффективный. Переживание эмоциональной изоляции. В данной структуре наблюдается высокая аффективная напряжённость с такими модальностями, как обида,

отчаяние, беспокойство, бессилие, безразличие.

2) Когнитивный. Ощущение собственной ненужности, бесцельности существования, мучительности жизни, вывод об обречённости и отсутствие возможностей и времени для выхода из кризиса. Суицидальные реакции в большинстве подобных случаях связаны с неадаптивными установками, приводящими к межличностным конфликтам.

3) Поведенческий [8].

Особенности и задачи кризисной терапии

Особенности кризисной терапии:

- неотложный характер помощи;

- выявление неадаптивных установок и их коррекция;

- поиск неопробованных способов решения конфликта, повышающие уровень социально-психологической адаптации;

Больным с высоким уровнем риска суицида необходимо оказать кризисную поддержку. В случае пациентов, которые находятся на стадии выхода из кризиса применяется кризисное вмешательство. Для посткризисных больных, у которых отсутствуют суицидальные тенденции применяют работу в группе и проводят тренинги по повышению навыков адаптации.

Рассмотрим задачи кризисной терапии подробнее.

Для кризисной поддержки необходимо:

1) установить терапевтический контакт;
2) раскрыть суицидоопасные переживания;
3) мобилизировать личностные защиты;
4) заключить терапевтический договор;
5) включить пациента в кризисную группу;
6) Организовать поддержку со стороны близких.

Кризисное вмешательство выполняет следующие задачи:

1) рассмотреть способы решения проблемы, которые ещё не применялись больным;
2) выявить неадаптивные установки и скорректировать их;
3) активизировать терапевтические установки;
4) рассмотреть пути возможного выхода из кризиса;
5) выработать мотивацию к тренингу навыков адаптации.

Для решения задач повышения уровня адаптации необходимо проделать следующее:

1) выявить те способы адаптации, которые ещё не были опробованы и провести их тренинг;
2) выработать мотивацию для продолжения использования навыков, когда кризисная терапия будет окончена.

Методы кризисной терапии

Г.В. Старшенбаум разработал групповую кризисную терапию, которая удовлетворяет потребность в поддержке и помощи окружающих, необходимую для кризисного пациента. Отличие иных форм терапии в группе, групповая кризисная терапия разрешает актуальную ситуацию индивида, имеющую жизненную значимость.

Групповую кризисную терапию следует применять в случаях, когда:

1) у пациента имеются тенденции к суициду;
2) больной остро нуждается в психологической поддержке и установлении значимых отношений вместо тех, которые он утратил;
3) пациент готов к обсуждению имеющихся проблем в группе, готов рассмотреть мнение других людей.

Поэтапно, по отношению к каждому участнику групповой кризисной терапии применяются принципы кризисной терапии поэтапно: кризисная поддержка, кризисное вмешательство, тренинг навыков адаптации [9].

В случаях, когда затрудняется коррекция поведения на уровне осознания из-за аффективной блокады, целесообразно применить ролевой тренинг, в результате которого пациент сможет развить эмпатическое самочувствие, улучшить самовыражение, скорректировать навыки общения. В процессе ролевого тренинга перед индивидом не ставится обязательная задача раскрыть свои проблемы. Акцент в данном случае направлен на действие, а не на анализ. Движение в пантомиме играет большую роль в процессе ролевого тренинга.
Развитию коммуникативных функций способствует решение следующих задач:
- работа с мышечными зажимами;
- тренировка эмпатии, воображения, тренинг невербальной связи;
- ассертивный тренинг;
- установление интимного контакта;
- обучение сохранению самоконтроля в несложных ситуациях и конфликтах;
- разрешение конфликта, являющегося актуальным для индивида.
Для мобилизации личностных ресурсов в рамках антисуицидальной терапии применяется гипнотерапия. Гипноз позволяет устранить контроль сознания над психотерапевтическим процессом, особенно в случаях ярко выраженного сопротивления терапии. Кроме того, в процесс гипнотерапии восстанавливается образное мышление, а следовательно и возможность чувственного контакта с миром, которая была утрачена в результате травмы [9].

Три этапа психотерапии посттравматического стрессового расстройства, выделенные А.Л. Пушкарёвым с соавтором:

1. Установить доверительный контакт, который даст право «получить доступ» к травматическому материалу.
2. Исследовать травматический материал, проработать избегание и отрешённость, терапию, центрированную на психической травме.
3. Помочь пациенту отделить от травмы и воссоздать контакты с друзьями и близкими, с обществом [10].

Салли Брукер выделила стадии исцеления при работе с пострадавшими от сексуального насилия. Работа включает в себя:

1. Стадия решения. Создание атмосферы безопасности, определение психического состояния и физического здоровья пострадавшего.
2. Стадия кризиса. Необходимо выявить тему суицида и проработать её. Пострадавший переживает сильную душевную боль, нуждается в поддержке. Для прояснения ситуации полезно объяснить пациенту: «Правда вас освободит, но сначала сделает совершенно несчастным».
3. Вспоминание. Важность вспомнить всё, что клиент сможет выдержать.
4. Вера. Важность поверить в свои воспоминания и поверить себе.
5. Нарушение молчания. Во время консультации пациент испытывает стыд перед консультантом, страх напугать его, к тому же он не хочет переживать болезненные чувства снова. Необходимо убедить пострадавшего, что чем больше он расскажет о произошедшем, тем меньше негатива останется, и он получит облегчение.
6. Снятие вины за произошедшее. Нередко жертва испытывает чувство вины за возможные приятные ощущения во время насилия и за невозможность активной защиты. Нужно помочь пациенту снять ответственность с себя за то, что произошло.
7. Поддержка «внутреннего ребёнка». При помощи рисунков, игр в группе пациент обретает контакт со своим «раненым внутренним ребёнком».
8. Возвращение доверия к себе. Личностные границы пациента, нарушенные насилием, должны быть восстановлены. Самооценка должна быть восстановлена.
9. Оплакивание утраченного в момент насилия. В случае инцеста это утрата семьи. Так же доверие к другим, ощущение безопасности, лишение детства.
10. Гнев. Злость, которая долго сдерживалась, на этом этапе освобождается.
11. Вскрытие и конфронтация. В процессе психодрамы, а так же при помощи составления послания насильнику гнев направляется на виновника произошедшего.
12. Прощение. На данном этапе пострадавший прощает себя, тем самым отпуская от себя насильника.
13. Разрешение и движение дальше. Содержит в себе тот момент, когда пациент заново включается в жизнь [10].

Своевременная помощь и кризисная поддержка способны купировать симптомы и предотвращают их хронизацию. Зачастую ПТСР сопутствуют фобии, которые устраняют при помощи когнитивно-поведенческой терапии, включающей в себя следующие методы:

- прогрессивная релаксация;
- градуированное погружение в стимульный материал;
- контроль иррациональных мыслей.

Краткосрочная психодинамическая терапия направляется на коррекцию личностях струкур, которые ответственны за предрасположенность к посттравматическому стрессовому расстройству.

Госпитализация при ПТСР нежелательна, т.к. могут развиться рентные установки.

Большую роль в лечении ПТСР играют семья и близкое окружение пациента [10].

При выборе типа терапии учитываются потребности пациента, его предпочтения и возможности. Необходимо так же принять во внимание возможные трудности лечения и возможные потенциальные побочные эффекты [8].

Используемая литература:

7. Чабан О.С., Современные тенденции в диагностике и лечении посттравматического стрессового расстройства. - Киев: НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия, 2015. - №2

8. Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман М.Дж. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. — М.: Когито-Центр, 2005.

9. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия. // Клиническая психология // Издательство: Когито-Центр, 2005.

10. Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2005.